Instrumen RDOWS BAB 3 UKPP

 

BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)

KRITERIA 3.1.1.	Elemen Penilaian	REGULASI	DOKUMEN	OBSERVASI	WAWANCARA
EP 1	Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)	SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) , Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran, informed consent	Alur Pelayanan dan Alur Pendaftaran, Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan, kerjasama rujukan, identifikasi kebutuhan dan hambatan pasien serta tindak lanjutnya, bukti general consent ( pemahaman informasi hak dan kewajiban)	Kesesuaian proses pendaftaran dan pelayanan dengan alur , Ketersediaan informasi alur pelayanan dan alur pendaftaran, jenis pelayanan dan tarif, jam pelayanan, sarana yang tersedia, kerjasama rujukan dan hak kewajiban pasien	Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di pendaftaran, proses identifikasi  hambatan simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, identifikasi pasien, mengatasi kendala dan hambatan pasien
EP 2	Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)	SK pelayanan klinis tentang informed consent ( lihat diatas), SOP informed consent ( dok 1.2.2)	Dokumen Informed Concent, persetujuan dan penolakan
KRITERIA 3.2.1
EP 1	Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)	SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/kel, SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan	Form pengkajian awal perawat dan dokter, bukti sosialisasi screening dan pengkajian awal paripurna	Proses pengkajian awal, Skrining visual, nyeri, triase, covid	wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan  pelayanan/asuhan
EP 2	Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)	SK pelimpahan wewenang	Sertifikat tenaga yang diberi pelimpahan  wewenang
EP 3	Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)		Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT		Wawancara dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif

 

KRITERIA 3.1.1.	Elemen Penilaian	REGULASI	DOKUMEN	OBSERVASI	WAWANCARA
EP 4	Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)		Form pemberian penyuluhan/pendidikan  kesehatan pasien/keluarga, evaluasi pemahaman serta tindaklanjut	Pelaksanaan  penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
KRITERIA 3.3.1
EP 1	Pasien                          diprioritaskan                        atas                          dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)	SK pelay klinis tentang triase, Panduan Tata laksana Triase, SOP triase, penanganan gawat darurat ( lihat di 1.2.2)	sosialisasi triase	Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan triage	Pemahaman petugas terhadap prosedur triage Simulasi pelaksanaan triage
EP 2	Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,     pedoman     dan     prosedur     yang ditetapkan. (D,O)	SK, Pedoman dan SOP Rujukan, persiapan pasien rujukan	Bukti rekam medis pelaksanaan stabilisasi, komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, buku komunikasi dengan RS rujukan. Resume medis pasien rujukan	Pasien dan tenaga kesehatan tentang pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan
KRITERIA 3.4.1
EP 1	Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)	SK dan SOP pelayanan anestesi lokal ( lihat dokumen 1.2.2)	Rekam Medik pelaksanaan anestesi lokal dalam form pemantauan anestesi dan laporan operasi . Sertifikat kompetensi pemberi layanan anestesi lokal	Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan pemberian anestesi lokal,ketersediaan obat emergency	Tenaga pelaksana anestesi lokal tentang pemberian anestesi lokal
EP 2	Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian   anestesi   lokal   oleh   petugas   dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)		form pemantauan anestesi dan laporan operasi
KRITERIA 3.5.1
EP 1	Disusun  rencana  asuhan  gizi  berdasar  kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)		Form Screening Gizi, Formulir Asuhan gizi ( Padime)
EP 2	Distribusi  dan  pemberian  makanan  dilakukan sesuai            jadwal                     dan                     pemesanan                     dan didokumentasikan. (D, W)		Format distribusi makan		Petugas gizi/pasien tentang distribusi dan pemberian makanan
EP 3	Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan                      diit                                         pasien                                     dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)		Formulir pemberian edukasi gizi

 

KRITERIA 3.1.1.	Elemen Penilaian	REGULASI	DOKUMEN	OBSERVASI	WAWANCARA
EP 4	Proses              kolaboratif                        digunakan                        untuk merencanakan,   memberikan   dan   memantau terapi gizi. (D,W)		CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medik		Petugas gizi tentang perencanaan pemberian dan pemantauan terapi gizi pasien
EP 5	Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)		CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medik
KRITERIA 3.6.1
EP 1	Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)	Sk pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien di UGS, pasien dengan persalinan dan bayi, SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien	Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk
EP 2	Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)		Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien	Tenaga medis tentang penjelasan asuhan tindak lanjut pada saat pelaksanaan  pemulangan pasien/rujukan	Pelaksanaan  pemulangan pasien/rujukan
KRITERIA 3.7.1
EP 1	Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan   layanan   ke   fasilitas  kesehatan yang lain (D, W)	SK pelayanan klinis tentang kriteria rujukan, SOP persiapan pasien rujukan	Surat Persetujuan rujukan/ informed consent. Sertifikat kompetensi petugas yang mendampingi rujukan		Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan, kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
EP 2	Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama   pelaksanaan   rujukan   dapat   terjamin. (D,W)		Buku komunikasi petugas dengan fasilitas kesehatan rujukan; Rekam medis/catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, ceklist persiapan pasien rujukan.		Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien

 

KRITERIA 3.1.1.	Elemen Penilaian	REGULASI	DOKUMEN	OBSERVASI	WAWANCARA
EP 3	Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.		Resume pasien, bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
KRITERIA 3.7.2
EP 1	Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)	SK dan SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut	rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik, Surat rujuk balik dari RS	pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
EP 2	Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)		rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan	Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan	Dokter/dokter gigi penanggung jawab melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
EP 3	Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)		Pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
KRITERIA 3.8.1
EP 1	Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)	SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam medis; SOP pelayanan rekam medis ( akses rekam medis, penyimpanan rekam medis , koreksi pengisian rekam medis,dll)	Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis, dsb	Penataan rekam medis, kelengkapan pengisian rekam medis termasuk riwayat alergi obat	Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan,  pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
EP 2	Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)		Bukti kelengkapan pengisian rekam medis/CPPT termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, koreksi pengisian rekam medis sesuai SK dan SOP	Rekam Medik terisi lengkap, nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan  pelayanan	Kelengkapan pengisian rekam medik oleh dokter, dokter Gigi dan atau Tenaga kesehatan
KRITERIA 3.9.1

 

KRITERIA 3.1.1.	Elemen Penilaian	REGULASI	DOKUMEN	OBSERVASI	WAWANCARA
EP 1	Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)	SK Pelayanan Laboratorium ( jenis pelayanan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab, pemeriksaan lab beresiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan dst, pemeriksaan diluar jam kerja, K3, pengelolaan reagen), Pedoman pelayanan laboratorium, SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah	Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
EP 2	Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,  termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)		MSDS tiap reagen, Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia		Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan
EP 3	Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)	SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas	Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan APD dan TL	Observasi penggunaan APD, penataan dan pelabelan serta penyimpanan reagen, suhu,	Penyelenggaraan lab dari a sd i, termasuk layanan diluar jam kerja
EP 4	Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)		Bukti pelaksanaan PMI dan PME .Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan	observasi PMI yang dilakukan dan sertifikat PME	Pelaksanaan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
EP 5	Dilakukan   evaluasi   dan   tindak   lanjut   waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)		Form hasil pemeriksaan laboratorium. Evaluasi hasil pemantauan dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium		evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
KRITERIA 3.10.1

 

KRITERIA 3.1.1.	Elemen Penilaian	REGULASI	DOKUMEN	OBSERVASI	WAWANCARA
EP 1	Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)	SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian (pengelolaan sediaan dan BHMP, peresepan ob, psikotropika narkotika, ob kadaluarsa, formularium ob, High alert, ob emergensi)	Formularium Puskesmas, Bukti Penyusunan Formularium Obat
EP 2	Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)		LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, bukti penerimaan  obat dan kartu stok obat, bukti penanganan obat kadaluarsa	Observasi pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai	Mekanisme pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
EP 3	Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)		Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis	CPPT, obat yang diberikan	Pelaksanaan rekonsiliasi obat
EP 4	Dilakukan  kajian   resep  dan   pemberian  obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)		Bukti kajian/telaah resep	Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar	Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar
EP 5	Dilakukan  edukasi  pada  setiap  pasien  tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)		Bukti pelaksaaan PIO	Pelaksanaan edukasi PIO	pelaksaaan PIO
EP 6	Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)		Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya	Tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi	Pengelolaan obat emergensi
EP 7	Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan		Form pemantauan ketersediaan obat	observasi ketersediaan obat dan vaksin	Wawancara hasil evaluasi dan tindak
	obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.		dan vaksin indikator di Puskesmas.Hasil	indikator dan kesesuaian peresepan	lanjut ketersediaan obat dan vaksin
	(D,W)		evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan	dengan  formularium	indikator dan kesesuaian peresepan
			obat terhadap formularium		dengan  formularium
			Hasil evaluasi dan tindak lanjut
			kesesuaian resep dengan formularium.
			Form monitoring kesesuaian obat
			dengan  formularium