|
Kriteria. 1.1.1 |
Elemen
Penilaian |
REGULASI |
DOKUMEN |
OBSERVASI |
WAWANCARA |
|
EP
1. |
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R) |
SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tatanilai Puskesmas |
|
|
|
|
EP
2 |
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pada paragraf terakhir. (R,D,W) |
SK Penetapan jenis-jenis pelayanan |
1. Rapat penetapan jenis layanan(GAUN) 2. analisa Kebutuhan dan Harapan program / masyarakat sbg dasar penetapan jenis layanan.
3. Analisa kinerja, 4. analisa Resiko 5. Peluang pengembangan |
|
1. Kepala Puskesmas. 2. Ketua tim perencana, 3. Pengelola program pelayanan, |
|
EP
3 |
Rencana Lima Tahunan
disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) |
1. Renstra Dinas. 2. Renstra Puskesmas / RSB,
3. SK Pemberlakuan Renstra (jika ada) |
1. Dokumen Renstra. 2. Pertemuan penyusunan Renstra (GAUN) |
|
1. Ketua tim manajemen puskesmas |
|
EP
4 |
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). |
1. Dokumen RUK lengkap
( Tahun N dan N+1 ), 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), |
1.
Rapat Perencanaan /Penyusunan RUK (GAUN), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja |
|
1. Ketua tim manajemen, 2. PJ / Koordinator terkait |
|
EP
5 |
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W) |
1.
Dokumen RPK Tahunan |
1. Daftar alokasi anggaran, 2. Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. Alokasi anggaran ke Pelayanan terintegrasi UKM dan UKP,
4. dokumen Pendukung lain |
|
1. Ketua Tim manajemen, PJ/Koordinator terkait |
|
EP
6 |
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) |
1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. POA bulanan masing masing pelayanan |
1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam bukti penyusunan POA Bulanan |
|
PJ / Koordinator program Pelayanan |
|
EP
7 |
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). |
|
1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan perencanaan |
|
Ketua manajemen, Bendahara, PJ / Koordinator pelayanan |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.1.2. |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) |
SK penetapan Hak dan Kewajiban, |
|
|
|
|
EP
2 |
Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W) |
|
Rekam bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis pelayanan dan ada bukti -bukti Media sosialisasi nya. |
|
Koord Promosi, Petugas loket, Pasien dan klg |
|
EP
3 |
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal
yang disusun. (D, W) |
|
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi
HK, 2. Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi, 3. Bukti evaluasi pemanfaatan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal |
|
1. Petugas terkait, Pasien/klg |
|
EP
4 |
Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W) |
Ada Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat,
(Jangan mengharuskan ada Tim pengelola umpan balik, karena memang tdk diminta ada R, selain
itu Tim ini mestinya sdh menjadi satu dg Tim Mutu ) |
1. Register umpan balik/ keluhan, 2. Sarana
dan Media untuk memperoleh umpan balik,
3. Analisa
dari umpan balik, 4. Rekam bukti TL dari hasil evaluasi umpan balik, 5 Hasil Survei Kepuasan |
1. Penataan dan kelengkapan Media untuk menjaring umpan balik, 2. Penyampaian
feed back dari hasil evaluasi
UB |
Petugas terkait, pasien/ pengunjung |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.2.1 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) |
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab, dan kompetensi / persyaratan jabatan serta tahubja ), |
|
|
|
|
EP
2 |
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) |
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan personil yg menduduki jabatan |
|
|
|
|
EP
3 |
Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan Pegawai Puskesmas |
|
|
|
|
|
EP
4 |
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang
dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R) |
SK Ka Puskesmas dan SOP tentang pengaturan pendelegasian
wewenang |
Form
Pendelegasian
wewenang |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.2.2 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran
mulai dari huruf a sampai huruf g. (R) |
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan, 2. Pedoman tata naskah Puskesmas, 3. Pedoman Pengendalian
Dokumen |
|
|
Pemahaman ttg penyusunan dokumen dan pengendalian
dokumen |
|
EP
2 |
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium. (R) |
1. Ada SK / Peraturan yang disusun,
2. Ada Pedoman / Panduan baik eksternal maupun Internal, 3. Ada SOP Masing2 pelayanan, Ada Kerangka Acuan |
Ada Daftar
Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan Dokumen Regulasi |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.2.3 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Ditetapkan indikator kinerja Keberhasilan Pembinaan Jaringan dan jejaring Puskesmas |
|
|
|
|
|
EP
2 |
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D) |
|
Ada daftar nama Jaringan dan jejaring lengkap dg alamat dan data lainnya |
|
|
|
EP
3 |
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran. (R, D, W) |
Ada Program
kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule yang jelas |
1.
Jadwal pembinaan, 2. Form / ceklist
pembinaan, 3. Rekam bukti pembinaan, 4. Hasil pembinaan, 5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat ( GAUN) pembinaan |
|
PJ Jaringan / jejaring, Koordinator Jaringan / Jejaring |
|
EP
4 |
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. (D) |
|
1. Rekam bukti
evaluasi hasil pembinaan dan RTL nya , 2. Rekam bukti pelaksanaan Tindak Lanjut
dari hasil evaluasi pembinaan |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.2.4 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W). |
1. SK Penetapan pengelola Manajemen Data dan Informasi (MDI) , 2. Pedoman/ Panduan MDI, 3. SOP terkait MDI 9 (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Pemyimpanan Data, SOP Analisis Data,
SOP Pelaporan , dan SOP Distribusi Informasi) |
1. Ada program
kerja, 2. Ada kegiatan pengumpulan, pengolahan, analisa data, penyimpanan dan pelaporan data, 3, Rekam
Bukti kegiatan MDI (absensi laporan, bukti laporan, rekap laporan dsb), 4. Notulen pertemuan MDI |
|
Koordinator MDI |
|
EP
2 |
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara periodik. (D, W) |
|
1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Datin
dan RTL nya ,
2. Ada intervensi TL hasil
evaluasi Datin |
|
Koordinator MDI |
|
EP
3 |
Terdapat bukti perbaikan kinerja dan peningkatan mutu sistem informasi |
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.2.5 |
pertimbangan etis |
|
|
|
|
|
EP
1 |
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi
dilema etik dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan UKM |
|
|
|
|
|
EP
2 |
dilaksanakan
pelaporan apabila
terjadi dilema etik dalam UKP dan dalam pelayanan UKM |
|
|
|
|
|
EP
3 |
terdapat bukti Pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian dilema
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.3.1 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- undangan. (R) |
SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa
jabatan |
Dokumen analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan |
|
|
|
EP
2 |
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (R, D, W) |
1. Pedoman penyusunan peta jabatan, 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan tenaga |
Ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja |
|
ka subbag
TU, koord kepegawaian / msdm… tentang pemahaman uraian tugas dll |
|
EP
3 |
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja,
(D, W) |
|
Surat usulan penambahan tenaga maupun peningkatan kompetensi |
|
kasubbag TU, / koordr kepegawaian |
|
EP 4 |
Peningkatan kompetensi SDM |
|
|
|
|
|
EP 5 |
Kredensialing
pegawai |
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.3.2 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) |
Ada SK penetapan uraian tugas (pokok dan tambahan ) masing masing pegawai |
1. Penyusunan uraian
tugas pegawai
2, sosialisasi uraian tugas, dan pemahaman uraian tugas |
|
Setiap pegawai harus memahami uraian tugas masing masing… |
|
EP
2 |
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) |
Ada SK tentang
Indikator penilaian kinerja
pegawai ( sebaiknya berupa
SK Payung untuk penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja, periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya ) |
|
|
|
|
EP
3 |
Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun sekali
dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) |
|
Ada dokumen hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya ) |
|
Kepala Puskesmas, Kasubbag TU ….. Ttg proses penilaian kinerja
pegawai, indikator, dan pemanfaatan TL nya |
|
EP 4 |
Survey kepuasan pegawai |
|
|
|
|
|
EP
5 |
Upaya peningkatan kepuasan pegawai |
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.3.3 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) |
Ada SK penetapan kelengkapan file kepegawaian |
Ada dokumen kepegawaian yg disusun secara
lengkap dan rapi sejumlah pegawai |
uji kelengkapan file Kepegawaian
dan penataannya |
koord.
Kepegawaian. |
|
EP
2 |
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) |
|
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan file kepegawaian secara periodik. Ada Rekam bukti permintaan kelengkapan file kepegawaian |
|
koord.
Kepegawaian. |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.3.4 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W) |
|
Ada KAK, Ada Rekam bukti pelaksanaan
orientasi (UANG) sesuai dengan KAK, |
|
Koord Kepegawaian, peserta orientasi … ttg proses pelaksanaan orientasi |
|
EP
2 |
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W) |
|
Ada rekam bukti
evaluasi pelaksanaan orientasi ( permasalahan yg ditemukan, dan solusinya ) bisa dilakukan Pre dan Post Test.?>?? |
|
Koord Kepegawaian, peserta orientasi … ttg proses pelaksanaan orientasi |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.3.5. |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Program
K3 bagi pegawai
disusun, |
Ada SK tentang Pengelola/ |
Ada Pertemuan penyusunan |
|
Ka Pusk,
Tim K3, Tim MFK… |
|
ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. |
TIM K3, SK tentang |
Tim K3, penyusunan program |
tentang program kerja, |
||
|
(R, D, W) |
Pengelolaan K3, Pedoman |
kerja, Penyusunan format K3 , |
integrasi dan |
||
|
K3, Rencana Kerja K3 |
R/R (GAUN) |
pelaksanaannya, dll…. |
|
EP
2 |
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W) |
|
1. Ada KAK, 2. Ada program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala, 3. Ada pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan sesuai rencana,
4. Ada rekam kegiatan pemeriksaan berkala, 5.
Ada R/R |
|
Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas |
|
EP
3 |
Ada program
dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat
risiko dalam pelayanan. (D, W) |
|
Ada program
kerja imunisasi karyawan, 2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai rencana, 3. Ada R/R |
|
Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas |
|
EP
4 |
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W) |
|
1. Ada regester kasus K3, 2. Ada rekam kegiatan konseling, 3.
Ada rekam
bukti TL konseling |
|
Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.1 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R) |
Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK. |
|
|
|
|
EP
2 |
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik(D,W) |
|
|
|
|
|
EP
3 |
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W) |
|
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area beresiko. |
|
PJ.
MFK ttg resiko MFK |
|
EP
4 |
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program
MFK meliputi huruf a sampai
huruf f pada pokok pikiran. (D) |
|
1. Ada program kerja MFK,
2. Ada rekam bukti pelaksanaaan kegiatan MFK, 3. Ada hasil kegiatan MFK, 4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan kegiatan MFK tiap tribulan |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.2 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W) |
|
1. Ada kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, 2 Ada rekam bukti identifikasi terhadap pengunjung, |
pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS, seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung |
Petugas, dan Pengunjung tentang pemahaman terhadap penandaan / identifikasi |
|
EP
2 |
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) |
|
1. Ada Format monitoring, 2. Ada jadwal
kegiatan inspeksi fasilitas, 3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala, 4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya |
pengamatan terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya |
wawancara kepada PJ MFK, Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas |
|
EP
3 |
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W). |
|
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, 3. Ada TL berupa perbaikan prosedur dari hasil simulasi |
Pengamatan terhadap pengetahuan dan ketrampilan petugas dalam operasionalisasi fasilitas |
Pelaksana Kedaruratan, terkait pemahaman kode-2 darurat |
|
EP
4 |
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W) |
|
1. Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, 2. Ada dokumen ICRA, 3. Ada penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, 4. Ada upaya mereduksi resiko, 5. Ada rekam bukti
kegiatan pemantauan, 6. Ada hasil pemantauan, 7 Ada Tindak lanjut Intervensi mengurangi resiko |
Pengamatan terhadap proses pekerjaan konstruksi terhadap resiko cidera dan infeksi |
PJ K3, PJ MFK, Pelaksana bangunan, Sanitarian, ttg ICRA konstruksi |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.3 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu sampai
tujuh huruf b pada kriteria 1.4.1.(R) |
1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan
B3 |
|
|
|
|
EP
2 |
Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir) |
|
1. Ada standart pengelolaan B3 dan limbah B3, 2. Ada Rekam bukti pengelolaan sesuai standart, 3. Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan B3 dan Limbah B3, 4.
Ada Hasil monitoring |
Tempat penyimpanan b# dan Limbah
B3 sesuai standart dan tata graha |
PJ MFK, Pelaksana pengelola B3, …ttg standart B3 |
|
EP
3 |
Tersedia IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan. (D, O) |
|
Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL |
Ada IPAL, Hasil pengelolaan
sesuai standart |
|
|
EP
4 |
Ada laporan, analisis, dan tindak
lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W) |
|
1. Ada Petugas
yg sudah dilatih menangani tumpahan B3, 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan
B3, 4. Ada analisa kasus, 5. Ada Intervensi TL tumpahan / pajanan B3, |
|
Petugas penanggungjawan, Pelaksana … ttg penanganan tumpahan / pajanan B3, prosedur dan Tindakan yang diambil untuk mengatasi pajanan |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.4 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) |
Ada pembentukan Tim Tanggap/ Penanggulangan Bencana |
1. Ada dokumen HVA, 2. Ada Peta Bencana, 3. Ada Rencana kontingensi, |
|
|
|
EP
2 |
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka
tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). |
|
1. Ada Program Penanggulangan Bencana, 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti Pelaksanaan kegiatan, 4. Ada Rencana Kontingensi, |
|
Pelaksana Penanggulangan bencana... ttg Manajemen Bencana |
|
EP
3 |
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai
dengan angka enam huruf
c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W) |
|
1. Ada KAK,
2. Ada rekam bukti Pelaksanaan simulasi sesuai dengan KAK, 3. Ada rekam bukti debriefing, Ada Intervensi TL sebagai hasil dari debriefing ( perbaikan prosedur dan tehnis
) |
|
Pelaksana Penanggulangan bencana... ttg Proses simulasi |
|
EP
4 |
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D) |
|
1. Ada Rencana perbaikan prosedur kesiapsiagaan bencana sesuai dengan hasil debriefing, 2. Ada rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg direncanakan |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.5 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka
empat huruf d pada kriteria 1.4.1.
(D, O, W) |
|
1. Ada Rencana kerja pencegahan dan penanggulangan kebakaran, 2. Ada rekam bukti
kegiatan sesuai dengan rencana |
Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif
maupun pasif |
PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg rencana kerja |
|
EP
2 |
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) |
|
1. Ada format pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, pengujian dan pemeliharaan, 3. Ada rekam
bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada),
5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya |
Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim
proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya. |
PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg pelaksanaan pengelolaan sarana |
|
EP
3 |
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W) |
|
1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam
bukti debriefing, 4. Ada perbaikan prosedur |
|
PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg pelaksanaan simulasi |
|
EP
4 |
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. ® |
Ada SK Larangan merokok di Puskesmas |
1. Ada Media larangan merokok, 2. Ada rekam bukti sosialisasi
larangan merokok, 3. Ada rekam bukti
evaluasi larangan merokok |
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.6 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R) |
Ada SK Pengelola ASPAK, 2. Ada Panduan Program pengelolaan
ASPAK |
|
|
|
|
EP
2 |
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, 0, W) |
|
1. Ada format pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes, 3. Ada rekam bukti
kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja, 4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5. Ada catatan
hasil pemantauan, 6. Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya |
Pengamatan terhadap kebersihan dan fungsi alkes |
Pelaksana Alkes
dan Pelaksana pemberi pelayanan di ruangan… tentang pemeliharaan dan uji fungsi alkes |
|
EP
3 |
Dilakukan Pelatihan bagi staff agar kompeten untuk mengoperasionalkan peralatan tertentu (D,W) |
|
|
|
|
|
EP
4 |
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W) |
|
1. Ada usulan kalibrasi, 2. Ada rekam
bukti pelaksanaan kalibrasi, 3. ada sertifikat kalibrasi |
fungsi alat |
PJ MFK dan Pelaksana alkes |
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kriteria 1.4.7 |
|
|
|
|
|
|
EP
1 |
Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi sesuai dengan
ASPAK (R) |
|
|
|
|
|
EP
2 |
1. Dilaksanakan program
pengelolaan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai
huruf f pada kriteria 1.4.1. |
Ada SK Penunjukan pengelola sistem
utilitas |
1. Ada program
kerja pengelolaan
sistem utilitas, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada |